１ 25平方センチメートル未満 10,000点
２ 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満 12,500点
３ 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満 28,210点
４ 200平方センチメートル以上 40,290点
注 広範囲皮膚欠損の患者に対して行う場合は、頭頸部、左上肢、左下肢、右上肢、
右下肢、腹部（胸部を含む。）又は背部のそれぞれの部位ごとに所定点数を算定する。
通知
(１) デルマトームを使用した場合の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
(２) 広範囲の皮膚欠損に対して、全層植皮術を頭頸部、左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、
腹部（胸部を含む。）又は背部の部位のうち同一部位以外の２以上の部位について行った場合は、それぞれの部位について所定点数を算定する。