１ 単純な場合 27,880点
２ 複雑な場合及び２次的再建の場合 45,510点
３ 骨移動を伴う場合 72,900点
注
１ １について、上顎骨を複数に分割した場合は、5,000点を所定点数に加算する
。
２ ３については、先天奇形に対して行われた場合に限り算定する。
通知
(１) 「１」単純な場合とは上顎骨発育不全症又は外傷後の上顎骨後位癒着等に対し、Le Fort
Ⅰ型切離により移動を図る場合をいう。
(２) 「注１」に規定する加算は、上顎骨発育不全症、外傷後の上顎骨後位癒着、上顎前突症、
開咬症又は過蓋咬合症等に対し、Le FortⅠ型切離を行い、上顎骨を複数に分割して移動させた場合に算定する。
(３) 「２」複雑な場合及び２次的再建の場合とは、「１」と同様の症例に対し、Le FortⅡ型
若しくはLe FortⅢ型切離により移動する場合又は悪性腫瘍手術等による上顎欠損症に対し２次的骨性再建を行う場合をいう。