１ ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)に関する施設基準
ハイリスク妊産婦共同管理を共同で行う保険医療機関の名称、住所及び電話番号を当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。
２ 都道府県により周産期医療ネットワークが設置されており、それを介して患者を紹介し共同管
理を行う場合については、そのネットワークの運営会議等において、当該保険医療機関若しくは当該保険医療機関の所属する団体（各地域の産婦人科医会等）の代表と他の保険医療機関との間でハイリスク妊産婦の医療に関する情報交換を行っていれば、届出時に、周産期ネットワークの概要、運営会議への参加医療機関及び運営会議への参加団体に所属する保険医療機関の分かる書類を添付すれば、様式に個別の医療機関を記載することを要しない。その場合には、１の規定にかかわらず、当該保険医療機関が所在する地域の周産期医療ネットワーク名を院内に掲示すること。
３ ハイリスク妊産婦共同管理料の算定対象となる患者について
ア 治療中のものとは、対象疾患について専門的治療が行われているものを指し、単なる経過観
察のために年に数回程度通院しているのみの患者は算定できない。
イ 妊娠 30週未満の切迫早産の患者とは、子宮収縮、子宮出血、頸管の開大、短縮又は軟化の
いずれかの切迫早産の兆候を示しかつ以下のいずれかを満たすものに限る。
(イ) 前期破水を合併したもの
(ロ) 羊水過多症又は羊水過少症を合併したもの
(ハ) 経腟超音波検査で子宮頸管長が 20mm 未満のもの
(ニ) 切迫早産の診断で他の医療機関より搬送されたもの
(ホ) 早産指数(tocolysis index)が３点以上のもの
[早産指数（tocolysis index）]
スコア ０ １ ２ ３ ４
子宮収縮 無 不規則 規則的 － －
破水 無 － 高位破水 － 低位破水
出血 無 有 － － －
子宮口の開大度 無 １㎝ ２㎝ ３㎝ ４㎝以上
ウ 精神療法が実施されているものとは、当該保険医療機関で精神療法が実施されているもの又
は他の保険医療機関で精神療法が実施されており、当該保険医療機関に対して当該患者の診療情報が文書により提供されているものを指す。
エ 妊産婦とは産褥婦を含み、妊婦とは産褥婦を含まない。
４ 届出に関する事項
ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式13 を用いること。