１ 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準
(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。
(２) 以下のアからウの手術を術者として、合わせて10 例以上実施した経験を有する常勤の医
師が１名以上配置されていること。
ア 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
イ 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
ウ 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
(３) 当該保険医療機関において、以下のアからクまでの手術を合わせて年間10 例以上実施し
ており、このうちキ又はクの手術を年間１例以上実施していること。
ア 腎（尿管）悪性腫瘍手術
イ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
ウ 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
エ 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）
オ 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
カ 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
キ 腎盂形成手術
ク 腹腔鏡下腎盂形成手術
(４) 泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５
年以上の経験を有すること。
(５) 緊急手術体制が整備されていること。
(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
(７) 当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。
２ 届出に関する事項
(１) 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様
式 52及び様式68 の４を用いること。
(２) 当該手術に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。