令和04年施設基準 様式一覧
別紙5 看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例）
別紙13 障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋）
別紙17 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票
別紙18 ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票
別紙19 リハビリテーション総合実施計画書計画評価実施日年月日
様式1の2 情報通信機器を用いた診療に係る報告書（７月報告）
様式1の5 連携強化加算・サーベイランス強化加算に係る届出書添付書類
様式2の6 歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
様式2の7 歯科点数表の初診料の注１の施設基準に係る報告書（７月報告）
様式3 地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書
様式4 歯科外来診療環境体制加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式5 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準
様式5の3 栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の
様式5の5 ADL維持向上等体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の6 療養病棟入院基本料における「適切な意思決定支援に関する指針」
様式5の7 療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（７月報告）
様式5の8 入院栄養管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式6の2 療養病棟入院基本料における医療区分の患者割合一覧表
様式10の2 急性期一般入院料１における常勤の医師の員数に係る
様式10の5 急性期一般入院料１及び７対１入院基本料における
様式10の7 精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類
様式10の8 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式11 感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類
様式12の10 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の2 有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料
様式12の3 有床診療所入院基本料１、２又は３の施設基準に係る
様式12の4 有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の7 有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援
様式12の8 栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の9 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の2 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規・７月報告）
様式13の3 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規・７月報告）
様式13の4 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規・７月報告）
様式14 急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類
様式18 医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式18の3 夜間看護加算／看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12）
様式23 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の2 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の2 １届出に係る［］病棟の概要（病棟ごとに記載すること。）
様式24の3 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（７月報告）
様式25 診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算
様式25の2 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（７月報告）
様式26の3 放射線治療病室管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2 有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式28 精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式29 精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式30 精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式31 精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32 精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の3 依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の4 摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式34 栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式35の4 医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類
様式36の3 報告書管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式37 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式39の3 精精神神精科科神救救科急急救搬搬急送送搬患患送者者患地地者域域地連連域携携連受紹携入介紹加加介算算加の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の2 呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の2の2 術後疼痛管理チーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の3 後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の4 病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の9 入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の10 認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の11 認知症ケア加算２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の13 精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類
様式40の14 排尿自立支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の15 地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の16 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式40の17 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（７月報告）
様式41 地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式42の6 救命救急入院料の「注２」精神疾患診断治療初回加算の「イ」に掲げる
様式42の7 □救命救急入院料「注11」重症患者対応体制強化加算
様式43の2 小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44 ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45 脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45の2 新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45の3 総合周産期特定集中治療室管理料「注３」に掲げる
様式46 一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式47 特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48 小児入院医療管理料〔〕の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の2 小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の3 小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49 回復期リハビリテーション病棟入院料〔〕又は特定機能病院リハ
様式49の3 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の5 回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
様式49の6 回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる
様式50 地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の
様式50の2 地域包括ケア入院医療管理料１・２・３・４（いずれかに○）等の
様式50の3 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類
様式51 特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類
様式53 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び
様式54 精神科救急急性期医療入院料の施設基準に係る届出書添付書類（新規・７月報告）
様式54の2 精神科救急医療体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式55 精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式55の2 精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式55の3 精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式56 認知症治療病棟入院料１、２の施設基準に係る届出書添付書類
様式57 児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式57の2 特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式58 短期滞在手術等基本料１の施設基準に係る届出書添付書類
様式1 ウイルス疾患指導料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式1の2 外来栄養食事指導料の注２、注３に規定する施設基準に係る
様式1の3 心臓ペースメーカー指導管理料遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式3 喘息治療管理料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の3 がん患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の4 外来緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の5 移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の6 糖尿病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の8 糖尿病透析予防指導管理料高度腎機能障害患者指導加算に係る
様式5の8の2 小児運動器疾患指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の10 婦人科特定疾患治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の11 一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の12 生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の14 下肢創傷処置管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7 地域連携小児夜間・休日診療料１の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の2 地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の6 外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の8 小児かかりつけ診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の10 外来／在宅／リハビリテーションデータ提出開始届出書
様式7の11 外来／在宅／リハビリテーションデータ提出加算に係る届出書
様式7の12 外来／在宅／リハビリテーションデータ提出加算に係る辞退届
様式8の3 療養・就労両立支援指導料相談支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式11の2 在宅療養支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
様式11の3 在宅療養支援診療所に係る報告書（新規・７月報告）
様式11の4 在宅支援連携体制に係る報告書（新規・７月報告）
様式11の5 在宅療養実績加算に係る報告書（新規・７月報告）
様式12 地域連携診療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13 ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の2 がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の3 がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料連携計画の届出に係る連携計画の例
様式13の4 外来排尿自立指導料の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の6 肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の7 こころの連携指導料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の8 こころの連携指導料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式14の2 検査･画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料
様式16 精神科退院時共同指導料１の施設基準に係る届出添付書類
様式17の2 かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準
様式18 在宅療養支援歯科診療所１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
様式18の2 在宅療養支援歯科診療所１又は２の施設基準に係る報告書
様式19 在宅時医学総合管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20 在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の2 在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の2の2 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の
様式20の3 在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の
様式20の3の2 在宅酸素療法指導管理料遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の3の3 在宅患者訪問看護・指導料の注16（同一建物居住者訪問看護・指導
様式20の4 在宅療養後方支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の5 在宅療養後方支援病院に係る報告書（新規・７月報告）
様式20の7 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の9 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料の施設基準に係る届出書
様式20の10 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料の施設基準に係る
様式20の11 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式21 歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式21の3の2 歯科訪問診療料の注13に規定する基準の施設基準に係る届出書添付書類
様式21の4 在宅歯科医療推進加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式22 検体検査管理加算(Ⅰ)､(Ⅱ)､(Ⅲ)､(Ⅳ)の施設基準に係る届出書添付書類
様式22の3 ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の1の2 染色体検査の注２に規定する施設基準に係る届出書添付書類
様式23の2 骨髄微小残存病変量の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の3 ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査腫瘍細胞を検体とするものの施設基準に係る届出書添付書類
様式23の4 がんゲノムプロファイリング検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の5 角膜ジストロフィー遺伝子検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の6 先天性代謝異常症検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の7 抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体の施設基準
様式24の3 心臓超音波検査胎児心エコー法の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の4 人工膵臓検査及び人工膵臓療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の6 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出書添付書類
様式24の7 ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類
様式25の2 長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準に係る届出書添付書類
様式25の3 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）
様式26の2 光トポグラフィーの施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2 脳波検査判断料１の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2の2 終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）の
様式29の2 ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類
様式31 小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の2 内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の3 センチネルリンパ節生検（片側）の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の4 前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）
様式35 遠隔画像診断（歯科診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
様式37 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準に係る届出書添付書類
様式37の2 血流予備量比コンピューター断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類
様式38の1の3 精密触覚機能検査の施設基準の届出書添付書類
様式38の1の4 睡眠時歯科筋電図検査の施設基準の届出書添付書類
様式38の2 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式38の3 外来後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式38の4 経気管支凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の2 がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類
様式43の3 認知症患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類
様式43の4 胃胃瘻瘻造造設設術時嚥下機能評価加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の6 摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３（いずれかに○）の
様式43の6の2 摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３（該当するもの全てに○）の施設基準に係る
様式43の7 リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44 集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の3 認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の4 歯科口腔リハビリテーション料２の施設基準届出書添付書類
様式44の5 通院・在宅精神療法の注４に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の5の2 通院・在宅精神療法の注８又は注９に規定する加算の
様式44の6 救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の8 経頭蓋磁気刺激療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式46の3 治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式47 重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48 医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の2 手処術置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の6 硬膜外自家血注入の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の7 多血小板血漿処置の施設基準に係る届出書添付書類
様式49 エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の2 エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の3の2 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の3の3 難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に
様式49の3の4 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法の施設基準に
様式49の4 磁気による膀胱等刺激法の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の4の2 心不全に対する遠赤外線温熱療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の6 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）の施設基準に係る
様式49の7 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）従事者の名簿
様式49の8 手術用顕微鏡加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式50 う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の2 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレーの施設基準届出書添付書類
様式50の3 有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２の
様式50の5 組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合）
様式50の5の2 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨
様式50の5の3 処理骨再建加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の6 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）
様式50の7 椎間板内酵素注入療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式51の2 頭蓋内腫瘍摘出術における脳腫瘍覚醒下マッピング加算
様式51の3 頭蓋内腫瘍摘出術における原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算
様式54 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
様式54の2 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は
様式54の2の2 内皮移植加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式54の4 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））
様式54の5 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）
様式54の7 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ｖ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下
様式54の8 緑内障手術（流出路再建術（眼内法））、緑内障手術（水晶体
様式56 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）及び
様式56の2 乳腺悪性腫瘍手術における乳がんセンチネルリンパ節加算の
様式56の3 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）及
様式56の5 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び
様式56の6 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を
様式56の7 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）の施設基準に係る
様式56の8 顎関節人工関節全置換術の施設基準に係る届出書添付書類
様式57の2 同種死体膵島移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式58の2 内視鏡下筋層切開術の施設基準に係る届出書添付書類
様式59の2 経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁
様式59の2の2 経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）
様式59の3 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術の施設基準に係る届出書添付書類
様式59の3の2 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるものに限る））
様式59の4 経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション加算
様式60 経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
様式61 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
様式63 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能
様式64の2 小児補助人工心臓の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の3 植込型補助人工心臓（非拍動流型）の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の3の2 骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の3の3 経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の4 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の4の2 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の5 ・腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術・腹腔鏡下小切開後腹膜
様式65の6 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）の施設基準に
様式65の7 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うもの
様式65の8 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）
様式66の2 腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式67の2 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の
様式67の2の2 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式67の2の3 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式67の2の4 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式67の3 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出書添付書類
様式68の2 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）に係る届出書添付書類
様式68の3 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
様式68の4 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式69の3 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式69の4 人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準に係る届出書添付書類
様式69の5 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式70 焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式71 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式71の1の2 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の
様式71の1の3 腹腔鏡下仙骨膣固定術の施設基準に係る届出書添付書類
様式71の1の4 腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式71の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式71の3 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る
様式71の5 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式73 輸血管理料、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準
様式73の3 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
様式73の5 凍結保存同種組織加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式74 歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式74の3 広範囲顎骨支持型装置埋入手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式74の4 口腔粘膜血管腫凝固術の施設基準に係る届出書添付書類
様式75の3 麻酔管理料(Ⅰ)「注５」周術期薬剤管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式76の2 遠隔放射線治療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式78 強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式78の2 画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の
様式78の3 呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式79の1の3 粒子線治療適応判定加算及び粒子線治療医学管理加算の
様式79の2 保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類
様式87 調剤基本料の注７に係る後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出
様式87の2 調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3 地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の2 地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の3 地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の4 連携強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の5 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）の施設基準に係る
様式87の6 皮膚移植術（死体）の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の8 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の9 食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿
様式87の10 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式87の10の2 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式87の12 経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の14 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））
様式87の15 バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の16 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の17 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるもので、
様式87の17の2 生体部分小腸移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の18 腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術、低位前方切除術及び切断術に限る。）（内視
様式87の19 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式87の20 性同一性障害の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の21 コーディネート体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の22 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の23 遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行う手術の施設基準に係る
様式87の25 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に規定する施設基準に係る届出
様式87の27 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）の施設
様式87の28 舌下神経電気刺激装置植込術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の29 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の30 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の31 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）
様式87の32 不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）
様式87の33 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の34 内視鏡的逆流防止粘膜切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の35 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の36 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
様式87の37 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の38 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）の施設基準に係る
様式87の39 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式87の40 内視鏡的小腸ポリープ切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の42 精巣内精子採取術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の43 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の44 体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の45 周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の46 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の47 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の48 腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
様式87の49 耳管用補綴材挿入術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の50 角結膜悪性腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の51 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）の施設基準に係る届出書添付書類