１ 長径２センチメートル未満 5,000点
２ 長径２センチメートル以上 7,000点
注
１ 家族性大腸腺腫症の患者に対して実施した場合は、消化管ポリポーシス加算と
して、年１回に限り5,000点を所定点数に加算する。
２ バルーン内視鏡を用いて実施した場合は、バルーン内視鏡加算として、450点を
所定点数に加算する。
３ 病変検出支援プログラムを用いて実施した場合は、病変検出支援プログラム加
算として、60点を所定点数に加算する。
通知
(１) 短期間又は同一入院期間中において、回数にかかわらず、第１回目の実施日に１回に限
り算定する。
(２) 「１」は、ポリープの長径又は粘膜切除範囲が２cm 未満の場合に算定する。
(３) 「２」は、ポリープの長径又は粘膜切除範囲が２cm 以上の場合に算定する。
(４) 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術と同時に施行した内視鏡的止血術の手技料は所定点
数に含まれ、別に算定できない。
(５) 「注１」に規定する消化管ポリポーシス加算は、以下のいずれも満たす家族性大腸腺腫
症患者に対して内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術を行った場合、年１回に限り算定できる。
ア 16歳以上であること。
イ 大腸に腺腫が100個以上あること。なお、手術又は内視鏡により摘除された大腸の腺腫
の数を合算しても差し支えない。
ウ 大腸切除の手術が実施された場合においては、大腸が10㎝以上残存していること。
エ 大腸の三分の一以上が密生型ではないこと。なお、密生型とは、大腸内視鏡所見にお
いて、十分に進展させた大腸粘膜を観察し、正常粘膜よりも腺腫の占拠面積が大きい場合をいう。
(６) 「注１」の消化管ポリポーシス加算を算定する場合は、長径１㎝を超える大腸のポリー
プを基本的に全て摘除すること。
(７) 「注２」に規定するバルーン内視鏡加算については、大腸ファイバースコピーを実施したが、
腹腔内の癒着等により上行結腸又は盲腸の病変部位まで到達できなかった患者に対して、バルーン内視鏡を用いて当該手技を実施した場合に限り算定できる。ただし、バルーン内視鏡を用いた理由について、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を記載すること。
(８) 「注３」に規定する病変検出支援プログラム加算については、大腸内視鏡検査を実施す
る際に、大腸内視鏡動画から大腸ポリープの持つ特徴を解析し検出支援を行うプログラム医療機器のうち、大腸内視鏡検査に関し専門の知識及び経験を有する医師が用いた場合に、用いない場合と比較して診断精度が上昇することが示されていると認められた製品を用いて診断を行い、診断されたポリープを切除した場合に、患者１人の一連の大腸内視鏡検査につき１回に限り算定できる。なお、本加算は、内視鏡検査に関する専門の知識及び５年以上の経験を有する医師により実施された場合に算定することとし、本加算の算定に当たっては、手術の概要を診療録に記載し、大腸内視鏡動画から大腸ポリープの持つ特徴を解析し検出支援を行うプログラム医療機器を使用している画面の写しを診療録に添付すること。