１ 口腔内装置調整
イ 口腔内装置調整１ 120点
ロ 口腔内装置調整２ 120点
ハ 口腔内装置調整３ 220点
２ 口腔内装置修理 234点
注
１ １のイについては、新たに製作した区分番号Ｉ０１７－１－２に掲げる睡眠時
無呼吸症候群に対する口腔内装置の装着時又は装着後１月以内に製作を行った保険医療機関において適合を図るための調整を行った場合に、１回に限り算定する。
２ １のロについては、区分番号Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の注に規定する歯ぎ
しりに対する口腔内装置、口腔粘膜等の保護のための口腔内装置又は外傷歯の保護のための口腔内装置の調整を行った場合に算定する。
３ １のハについては、区分番号Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の注に規定する顎関
節治療用装置又は区分番号Ｉ０１７－１－４に掲げる術後即時顎補綴装置の調整を行った場合に算定する。
４ 同一の患者について１月以内に口腔内装置調整を２回以上行った場合は、第１
回の調整を行ったときに算定する。
５ ２については、同一の患者について１月以内に口腔内装置修理を２回以上行っ
た場合は、第１回の修理を行ったときに算定する。
通知
(５) Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の「注」に規定する顎関節治療用装置、歯ぎしりに対す
る口腔内装置（「１ 口腔内装置１」により製作した場合に限る。）、口腔粘膜等の保護のための口腔内装置（「１ 口腔内装置１」又は「２ 口腔内装置２」により製作した場合に限る。）及び外傷歯の保護のための口腔内装置（「２ 口腔内装置２」により製作した場合に限る。）、Ｉ０１７－１－２に掲げる睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置並びにＩ０１７－１－４に掲げる術後即時顎補綴装置の修理を行った場合は、「２ 口腔内装置修理」により算定する。なお、口腔内装置の調整と修理を同日に行っ対して歯冠形成を実施した場合に限り算定できる。
(12) 「注 10」に規定する加算は、ＣＡＤ／ＣＡＭインレーのための窩洞形成を実施した
場合に限り算定できる。
(13) 「３ 窩洞形成」は１歯単位に算定する。また、同一歯に２箇所以上の窩洞形成を行
った場合も、窩洞数にかかわらず１回に限り算定する。
(14) 「注９」の加算におけるレーザー照射とは、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適
合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関において、充填処置のためのう蝕除去及び窩洞形成が可能な「う蝕除去・窩洞形成レーザー」による照射をいう。
(15) 「注９」の加算とは、エアータービン等歯科用切削器具を用いることなく、レーザー
を応用して疼痛の発現を抑制しながら、う蝕歯の充填処置のためのう蝕除去及び窩洞形成を行うことを評価したものをいい、エアータービン等切削器具を用いた場合は算定できない。なお、窩洞形成を行うに当たりＫ０００に掲げる伝達麻酔を行った場合は本加算は算定できない。
(16) 「３のイ 単純なもの」とは、隣接歯との接触面を含まない窩洞をいう。
(17) 「３のロ 複雑なもの」とは、隣接歯との接触面を含む窩洞をいう。
(18) 燐酸セメント又はカルボキシレートセメント等のセメントにより充填を行うための窩
洞形成は、「３のイ 単純なもの」により算定する。
(19) 可動性固定ブリッジ（半固定性ブリッジ）の可動性連結装置は、「３のロ 複雑なも
の」により算定する。
(20) 歯冠修復物の脱落時において、軟化象牙質を除去して再形成を行った場合の軟化象牙
質の除去は、Ｉ０００に掲げるう蝕処置により算定する。
(21) Ｉ００３に掲げる初期う蝕早期充填処置を実施した歯について、やむを得ず充填形成
又はインレー形成を行う場合は、「３ 窩洞形成」により算定する。