問 11－１ ＤＰＣ算定病棟に入院しているが、医科点数表により算定してい
る患者が他医療機関を受診した場合、どのような取扱いとなるのか。
（答） ＤＰＣ算定病棟に入院している患者が、他の保険医療機関を受診し診療が
実施された場合における診療の費用（対診が実施された場合の初・再診料及
び往診料を除く。）は、当該保険医療機関の保険医が実施した診療の費用と
同様に取り扱い、当該保険医療機関において算定する。なお、この場合の医
療機関間での診療報酬の分配は相互の合議に委ねるものとする。ＤＰＣ算
定病棟に入院している患者については、算定方法にかかわらず（診断群分類
点数表・医科点数表のいずれにより算定していても）同じ取扱いである。ま
た、ＤＰＣ算定病棟内にある病室単位で算定する特定入院料を算定する病
床（例：地域包括ケア入院医療管理料）に入院している患者についても同じ
取扱いである。
問 11－２ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、他の保険医療機関で行われたＤＰＣの包括対象外となる診療行為につ
いては、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することが
できるのか。
（答） 算定することができる。なお、この場合、診断群分類区分の選定について
は、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。また、当
該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるもの
とする。
問 11－３ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、他の保険医療機関で行われたＤＰＣの包括範囲内の診療行為について
は、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができ
るのか｡
（答） 算定することができない。ただし、この場合、診断群分類区分の選定につ
いては、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。また、
当該診療行為に係る費用については、医療機関間の合議に委ねるものとす
る。
問 11－４ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が、他の保険医療機関に依頼して
検査・画像診断（ＰＥＴ・ＭＲＩ等）のみを行った場合の診療報酬につい
ては、他の保険医療機関では算定できず、合議の上で精算することとして
よいか。
（答） よい。
問 11－５ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合であって、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていな
いが、当該他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為が行
われた場合は、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定する
ことができるのか。
（答） 算定することができる。なお、この場合、診断群分類区分の選定について
は、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。また、当
該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるもの
とする。
問 11－６ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、外来でしか算定できない診療行為について入院中の保険医療機関で別
に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができない。
問 11－７ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他医療機関を受診し先進医療を
受けた場合について、入院中の保険医療機関で請求し合議の上で精算する
ことになるのか。
（答） 他医療機関で実施した診療行為に係る費用のうち、保険給付の対象となる
ものは合議にて精算するが、保険外の費用は合議の対象とはならない。なお、
先進医療を受けた患者については包括評価の対象外となるため注意するこ
と。
問 11－８ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者に対診を実施した場合、入院中の
保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機
関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別
に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができない。
問 11－９ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者に対し他医療機関での診療が必要
となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機
関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等の
やむを得ない場合に限る。）の他医療機関において実施された診療に係る
費用は、入院医療機関において請求し、この場合の医療機関間での診療報
酬の分配は、相互の合議に委ねるものとされているが、当該分配により他
医療機関が得た収入には消費税は課税されるか。
（答） 健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は、消費税が非課税となる（消
費税法第６条）｡
質問のケースの場合、他医療機関が行う診療にあっては、社会保険診療で
あるから、当該療養の給付に係る診療報酬は入院医療機関との合議で受け
取ったものについても非課税となる。（当該合議により得る収入については、
診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも他医療機関が行った診療
に係る診療報酬と同額である必要はない。）
12．データ提出加算について
問 12－１ 「ＤＰＣの評価・検証等に係る調査」の退院患者調査に準拠したデ
ータの提出について、提出方法不備、提出期限超過・未到着及び媒体内容
不備等があった場合でも、区分番号「Ａ２４５」データ提出加算を算定す
ることができるのか。
（答） データの提出（データの再照会に係る提出も含む。）において提出方法不
備、提出期限超過、未到着及び媒体内容不備等があった場合は、データ提出
月の翌々月の１か月分については区分番号「Ａ２４５」データ提出加算は算
定できない。
問 12－２ データ提出に遅延等が認められたため、１か月区分番号「Ａ２４
５」データ提出加算を算定できなくなった場合、当該１か月の診療分はど
のように算定するのか。
（答） 包括評価対象分については、当該月診療分の区分番号「Ａ２４５」データ
提出加算に係る機能評価係数Ⅰを医療機関別係数に合算せずに算定するこ
と。
また、包括評価対象外の患者については、当該月の診療分において、医科
点数表に基づき、区分番号「Ａ２４５」データ提出加算を算定することがで
きない。
13．診療報酬の調整等について
問 13－１ 退院時に診断群分類区分が確定した時に、差額を調整する必要が
生じた場合の一部負担金はどのように算定するのか。
（答） 差額の調整に係る点数は退院月の請求点数と合算するため、その合算点数
を基礎として一部負担金を算定する。
問 13－２ 包括評価の対象患者に関する高額療養費の額はどのように算定す
るのか。
（答） 高額療養費の額は、従来どおり、各月の請求点数に応じて算定する。
問 13－３ 診断群分類区分の変更に伴う差額を調整する場合は、請求済みの
診療報酬明細書の返戻、高額療養費の再計算等は必要か。
（答） 診断群分類点数表のみで算定する場合は、診断群分類点数表による請求額
も月ごとに確定するため、請求済みの診療報酬明細書の返戻、高額療養費の
再計算等は必要ない。
問 13－４ 切迫早産で入院し診断群分類点数表により算定した後、自費で分
娩を行った患者が、分娩後に引き続き、分娩の合併症により診断群分類点
数表により算定することとなった場合において、診断群分類点数表による
算定の起算日は、分娩後の合併症により医療保険の適用となった日となる
のか。
（答） そのとおり。
問 13－５ 入院の途中で先進医療や治験等の評価療養の対象となった場合、
包括評価の対象外となる時期はいつか。また、その後先進医療や治験等を
終了した場合は再び包括評価の対象となるのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の
入院期間において統一するため、当該入院全てを医科点数表に基づき再請
求する。
問 13－６ 臓器移植や治験等の実施を予定して入院し、前月は医科点数表に
より請求していたが、患者の容態の急変等により実施しないことが決定さ
れた場合には、どのように算定するのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の
入院期間において統一するため、退院時に診断群分類区分に該当する場合
には、当該入院全てを当該診断群分類区分により再請求する。
問 13－７ 入院中に新たに高額薬剤として告示された薬剤を、当該入院中に
投与する場合、どの時点から包括評価の対象外となるのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一つ
の入院期間において統一するため、投与時点で高額薬剤として告示されて
いる場合は、入院期間全てを医科点数表に基づき算定をする。
問 13－８ 入院日Ⅲを超えて包括評価の算定対象病棟に入院している患者が
再び診断群分類区分に該当すると判断された場合は、再度包括評価の対象
となるのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の
入院期間において統一するため、再度包括評価の対象となる。
問 13－９ 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をも
って一の入院期間において統一することとされているが、退院時に決定さ
れた診断群分類区分において、入院日Ⅲを超えて医科点数表による算定を
行っている場合はどのように請求するのか。
（答） 入院日Ⅲを超えて医科点数表に基づき算定する場合は、診断群分類点数表
に基づく算定の一部であり統一された請求方法とみなされる。
問 13－10 診断群分類区分の決定が請求時から患者の退院時に変更となった
が、月をまたいで入院する場合は、各月の請求時に一旦、診断群分類区分
の決定を行い請求することでよいか。
（答） そのとおり。
なお、手術等が行われていない場合であっても、予定がある場合には手術
あり等の診断群分類区分を選択し請求しても差し支えないが、退院時まで
に予定された手術が行われなかった結果、退院時に決定された請求方法が
異なる場合は、請求済みのレセプトを取り下げた上で手術なしの分岐によ
り再請求をする。
14．令和８年度改定に係る経過措置について
問 14－１ 改定前は高額薬剤として告示されていた薬剤が、改定により高額
薬剤から除外され、かつ、「手術・処置等２」に分岐がない場合、当該薬
剤を使用した場合の診断群分類区分についてはどのように決定するのか。
（答） 当該薬剤は改定において包括評価に移行している（高額薬剤として告示さ
れていない）ことから、ツリー図上の分岐の区分に従い診断群分類区分を決
定する。改定後も引き続き告示されている薬剤のみを高額薬剤として取り
扱うことになる。
問 14－２ 改定を挟んで７日以内の再入院があった場合の入院日の取扱いは
どのようになるのか。
（答） 診断群分類点数表が改正されるため、入院日の起算日は再入院した日とす
る。
問 14－３ 改定で新たに追加された分岐に係る処置や薬剤の投薬を５月中に
実施した場合であって、６月に診断群分類区分を決定する場合、新たに追
加された分岐を選択することができるのか。
（答） 選択することができる。
問 14－４ 改定前後で診断群分類区分の入院日Ⅲが変化する以下の事例につ
いて、６月分の請求は診断群分類点数表と医科点数表のいずれに基づき算
定することになるのか。
（例１）４月 16 日に入院し、改定前は入院日Ⅲが 60 日で改定後は入院日Ⅲが
30 日となっている診断群分類区分が適用される患者の６月分の請求
（例２）４月 16 日に入院し、改定前は入院日Ⅲが 30 日で改定後は入院日Ⅲが
60 日となっている診断群分類区分が適用される患者の６月分の請求
（答） 例１の場合は医科点数表に基づき算定し、例２の場合は診断群分類点数表
に基づき算定する。
問 14－５ 改定を挟んで診断群分類区分の変更があった場合、改定後の診断
群分類区分は６月１日から適用となるが、改定前の診断群分類区分による
差額調整は５月 31 日で終了しているため、６月１日以降の診療報酬から
が調整の対象となるのか。
（答） そのとおり。
15．診療報酬明細書関連について
問 15－１ 入院中毎月薬物血中濃度を測定した場合、「特定薬剤治療管理料の
初回算定日」を診療報酬明細書に記載する必要はあるか。また、退院した
翌月の外来において測定した場合も同様の記載をする必要があるか。
（答） 医科点数表に従い、記載する必要がある。
問 15－２ 診療報酬明細書の「副傷病名」欄には、該当する定義告示上の定義
副傷病名を副傷病名と読み替えて記載するのか。
（答） そのとおり。
問 15－３ 該当する定義告示上の定義副傷病名が複数存在する患者について
は、診療報酬明細書の「副傷病名」欄には主治医が判断した定義副傷病名
を記載するのか。
（答） そのとおり。
問 15－４ 傷病名ごとに診療開始日を診療報酬明細書に記載する必要はある
か。
（答） 記載する必要はない。
問 15－５ 診断群分類区分の決定に影響を与えなかった併存疾患等について
も「傷病情報」欄に記入し、ＩＣＤ10 コードを記入するのか。
（答） そのとおり。
問 15－６ 入院中に処置を複数回実施した場合は、処置の実施日をどのよう
に記載するのか。
（答） 初回の実施日を記載する。
問 15－７ 分娩のために入院中の患者が合併症等に罹患して保険給付が開始
され包括評価の対象となる場合、診療報酬明細書の「今回入院年月日」欄
には保険給付が開始された日を記入するのか。また、「今回退院年月日」
欄には保険給付が終了した日を記入するのか。
（答） そのとおり。
問 15－８ 審査支払機関による特別審査の対象となる診療報酬明細書はどの
ようなものか。特に、医療機関別係数の取扱いはどうなるのか。
（答） ＤＰＣの診療報酬明細書のうち、請求点数が 38 万点以上のものが対象と
なる。このため、医療機関別係数についても別段の取扱いはされない。
問 15－９ 入院期間中に患者の加入している医療保険等が変更された場合は
どのように請求するのか。
（答） 保険者ごとに診療報酬明細書を作成して請求する。変更前及び変更後の診
療報酬明細書に医療保険等が変更された旨を記載するとともに、変更後の
診療報酬明細書に変更前の診療報酬明細書の患者基礎情報及び包括評価部
分の記載内容を記載する。なお、診断群分類区分の変更があった場合であっ
ても、退院月に退院日の点数により調整される額を請求するため、従前の保
険者への請求額は変更されない。
問 15－10 診療報酬改定をまたいで入院している場合、５月診療分ＤＰＣレ
セプトの「今回退院年月日」欄及び「転帰」欄はどう記載するのか。
（答） 改定前の診断群分類区分による差額調整は５月 31 日に実施するが、入院
中であるため「今回退院年月日」欄及び「転帰」欄は空白（記載不要）とす
る。
問 15－11 令和８年５月以前から継続して入院している患者で、５月に分岐
に係る手術等を行った場合、６月診療分レセプトの「診療関連情報」欄の
手術等は、どのように記載するのか。
（答） ５月に実施した手術等について、６月診療分のレセプトには改定後の点数
名称・Ｋコードによって記載する。なお、５月診療分のレセプトには改定前
の点数名称・Ｋコードによって記載する。
問 15－12 区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取を行うに当たり、造血幹細胞
の末梢血中への動員のためにＧ－ＣＳＦ製剤やプレリキサホルを投与す
るが、区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取を算定する日以外の日に投与
したこれらの薬剤料について、ＤＰＣレセプトにおいて手術の部で出来高
で算定することができるか。
（答） 本件は、区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取の注２の規定による加算に
該当するため、造血幹細胞採取に当たって当該薬剤を使用した場合につい
ても、区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取を算定する日に区分番号「Ｋ９
２１」造血幹細胞採取の所定点数に当該薬剤の点数を加算する。
問 15－13 播種性血管内凝固症候群（130100）等によって請求する際は、診療
報酬明細書の摘要欄に、厚生労働省 DIC 基準による DIC スコア又は急性期
DIC 診断基準（日本救急医学会 DIC 特別委員会）による DIC スコアを記載
することとされているところ、急性期 DIC 診断基準（日本救急医学会 DIC
特別委員会）について見直しが行われたが、摘要欄への DIC スコアの記載
に当たっては、見直し後の診断基準（JAAM-2 DIC 診断基準）に基づいて
記載する必要があるか。
（答） そのとおり。なお、当分の間は、見直し前の診断基準（JAAM DIC 診断基
準）を用いても差し支えない。