一 歯科点数表第二章第八部処置に規定する特定薬剤オルテクサー口腔用歯科用（口腔用）アフタゾロンテラ・コートリル軟膏デキサメタゾン口腔用
二 歯科点数表第二章第九部手術に規定する特定薬剤オルテクサー口腔用アクリノール歯科用（口腔用）アフタゾロンテラ・コートリル軟膏デキサメタゾン口腔用生理食塩水
別表第十の三 人工腎臓に規定する薬剤エリスロポエチンダルベポエチンエポエチンベータペゴルＨＩＦ－ＰＨ阻害剤（院内処方されたものに限る。）別表第十一
一 歯科点数表第二章第八部処置に規定する特定薬剤オルテクサー口腔用歯科用（口腔用）アフタゾロンテラ・コートリル軟膏デキサメタゾン口腔用
二 歯科点数表第二章第九部手術に規定する特定薬剤オルテクサー口腔用アクリノール歯科用（口腔用）アフタゾロンテラ・コートリル軟膏デキサメタゾン口腔用生理食塩水