一 緩和ケア病棟入院料に含まれない除外薬剤・注射薬インターフェロン製剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能若しくは効果を有するものに限る。）抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能若しくは効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。）血友病等の患者に使用する医薬品（血友病等の患者における出血傾向の抑制の効能又は効果を有するものに限る。）
二 特定入院基本料、療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料の注６、注13 及び注14 の点数並びに有床診療所療養病床入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料、特殊疾患病棟入院料、特定機能病院リハビリテーション病棟入院料、認知症治療病棟入院料、特定一般病棟入院料及び短期滞在手術等基本料に含まれない除外薬剤・注射薬別表第五の一の二の一に定める薬剤抗悪性腫瘍剤（悪性新生物に罹患している患者に対して投与された場合に限る。）疼痛コントロールのための医療用麻薬エリスロポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）、ダルベポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）及びエポエチンベータペゴル（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）ＨＩＦ―ＰＨ阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）生物学的製剤（免疫・アレルギー疾患の治療のために入院前から投与が継続されており、他の治療薬で代替不能な場合に限る。）ＪＡＫ阻害薬（免疫・アレルギー疾患の治療のために入院前から投与が継続されており、他の治療薬で代替不能な場合に限る。）
三 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、精神療養病棟入院料及び地域移行機能強化病棟入院料に含まれない除外薬剤・注射薬別表第五の一の二の二に定める薬剤クロザピン（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料を算定しているものに対して投与された場合に限る。）持続性抗精神病注射薬剤（投与開始日から起算して六十日以内に投与された場合に限る。）