令和08年施設基準 様式一覧
別紙4 人口20万人未満の地域（急性期病院一般入院基本料及び急性期総合体制加算の施設基準に規定するも
別紙5 離島振興法（昭和28年法律第72号）第２条第１項の規定により離島振興対策実施地域として指定
別紙8の2 医療区分・ADL区分等に係る評価票(療養病棟入院基本料)
別紙8の3 医療区分・ADL区分等に係る評価票(有床診療所療養病床入院基本料)
別紙13 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋）
別紙17 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票
別紙18 ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票
様式1の5 微生物学的検査体制加算・連携強化加算・サーベイランス強化加
様式1の6 電子的診療情報連携体制整備の加施算設及基び準電に子係的る歯届科出診書療添情付報書連類携体制整備加算（初・再診料）
様式2の3 地域包括診療加算・地域包括診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式2の6 歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
様式3 地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書
様式4の3 初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注12に掲げる
様式5 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体
様式5の3 栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の
様式5の6 療養病棟入院基本料における「中心静脈注射用カテーテルに係る院
様式5の8 入院栄養管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式6の2 療養病棟入院基本料における医療区分の患者割合一覧表
様式6の3 急性期病院一般入院基本料、急性期病院精神病棟入院基本料及び
様式10 3入院患者延べ数とは、算出期間中に当該届出区分を算定している病棟に入院している延べ患者数を
様式10の5 急性期病院一般入院基本料、急性期一般入院料１、７対１入院基本料及び
様式10の7 精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類
様式10の8 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式11 感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類
様式12の10 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の2 有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料
様式12の3 有床診療所入院基本料１、２又は３の施設基準に係る
様式12の4 有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の8 栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の9 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の2 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式13の3 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式13の3の2 包括期充実体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の4 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式18 医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式18の3 夜間看護加算／看護補助・患者ケア体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12・13）
様式18の4 電子的診療情報連携体制整備加算（入院基本料等加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式19 障害者施設等入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
様式23 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の2 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の2 療養病棟療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類（病棟の概要等）
様式24の3 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（８月報告）
様式25 診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算
様式25の2 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（８月報告）
様式26の3 放射線治療病室管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2 有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の3 小児緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式28 精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式29 精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式30 精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式31 精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32 精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の2 精神科慢性身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の3 依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の4 摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式34 栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式34の2 口腔管理連携加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式35の4 医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類
様式36の3 報告書管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式36の4 身体的拘束最小化推進体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式37 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式39の3 精精神神精科科神救救科急急救搬搬急送送搬患患送者者患地地者域域地連連域携携連受紹携入介紹加加介算算加の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の2 呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の2の2 術後疼痛管理チーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の3 地域支援・医薬品供給対応体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の3の2 バイオ後続品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の4 病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の4の2 薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の9 入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の10 認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の11 認知症ケア加算２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の13 精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類
様式40の14 排尿自立支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の15 地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の16 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式40の18 協力対象施設入所者入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の19 医療提供機能連携確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の20 精神科地域密着多機能体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の9の2 精神科入退院支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の9の3 医療的ケア児（者）入院前支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式41 地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式42 救命救急入院料・特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式42の2 新生児特定集中治療室管理料・新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料
様式42の6 救命救急入院料の「注２」精神疾患診断治療初回加算の「イ」に掲げる
様式43 救命救急入院料・特定集中治療室管理料・ハイケアユニット入院医療管理料
様式43の2 小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44 ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45 脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45の3 総合周産期特定集中治療室管理料「注３」に掲げる
様式45の4 地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式46 一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式47 特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48 小児入院医療管理料〔〕の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の2 小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の3 小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の3 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の5 回復期リハビリテーション強化体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の6 回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる
様式50 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の2 地域包括ケア入院医療管理料等の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の3 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類
様式51 特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類
様式53 精神科急性期医師配置加算等の施設基準に係る届出書添付書類
様式54 精神科救急急性期医療入院料の施設基準に係る届出書添付書類（新規）
様式54の2 精神科救急医療体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式55 精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式55の2 精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式55の3 精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式56 認知症治療病棟入院料１、２の施設基準に係る届出書添付書類
様式57 児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式57の2 特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式58 短期滞在手術等基本料の施設基準に係る届出書添付書類
様式59 やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類
様式1 ウイルス疾患指導料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式1の2 外来栄養食事指導料の注２、注３に規定する施設基準に係る
様式1の3 心臓ペースメーカー指導管理料遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式1の4 遠隔電子処方箋活用加算及び救急時医療情報取得加算
様式2の2 導入期加算１、導入期加算２、導入期加算３、腎代替療法実績加算、
様式3 喘息治療管理料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の3 がん患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の4 外来緩和ケア管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の5 移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の6 糖尿病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の8 糖尿病透析予防指導管理料高度腎機能障害患者指導加算に係る
様式5の8の2 小児運動器疾患指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の10 婦人科特定疾患治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の11 一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の12 生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の13 二次性骨折予防継続管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の14 下肢創傷処置管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7 地域連携小児夜間・休日診療料１の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の1の2 院内トリアージ実施体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の2 地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の3 救急外来医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の6 外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の8 小児かかりつけ診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7の10 外来／在宅／リハビリテーションデータ提出加算及び充実管理加算
様式7の11 外来／在宅／リハビリテーションデータ提出加算及び充実管理加算
様式7の12 外来／在宅／リハビリテーションデータ提出加算及び充実管理加算
様式8の3 療養・就労両立支援指導料相談支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式8の4 プログラム医療機器等指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式8の5 心不全再入院予防継続管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式11の2 在宅療養支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
様式11の3 機能強化型在宅療養支援診療所・病院及び在宅医療充実体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式11の6 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注13（在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の注６
様式12 地域連携診療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13 ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の2 がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の3 がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料連携計画の届出に係る連携計画の例
様式13の4 外来排尿自立指導料の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の6 肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の7 こころの連携指導料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の8 こころの連携指導料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の9 慢性腎臓病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式14の2 検査･画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料
様式16 精神科退院時共同指導料１の施設基準に係る届出添付書類
様式17 歯科治療時医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式17の2 口腔管理体制強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式18 在宅療養支援歯科診療所１若しくは２又は在宅療養支援歯科病院の
様式18の3 介護保険施設等連携往診加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式19 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式19の3 在宅医療情報連携加算及び在宅歯科医療情報連携加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式20 在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の1の3 救急患者連携搬送料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の1の4 在宅自己腹膜灌流指導管理料２の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の2 在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の2の2 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の
様式20の3 在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注８の
様式20の3の2 在宅酸素療法指導管理料遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の3の3 在宅患者訪問看護・指導料の注16（同一建物居住者訪問看護・指導
様式20の3の4 在宅患者訪問看護・指導料の注17（同一建物居住者訪問看護・指導
様式20の3の5 在宅患者訪問看護・指導料の注18（同一建物居住者訪問看護・指導
様式20の3の6 在宅患者訪問看護・指導料の注19（同一建物居住者訪問看護・指導料の注８により準用する場合を含む）に規定する
様式20の3の7 訪問看護遠隔診療補助料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の4 在宅療養後方支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の7 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の9 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料の施設基準に係る届出書
様式20の10 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の11 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式20の12 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注２に規定する
様式21 歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式21の3の2 歯科訪問診療料の注16に規定する基準の施設基準に係る届出書添付書類
様式22 検体検査管理加算(Ⅰ)､(Ⅱ)､(Ⅲ)､(Ⅳ)の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の1の2 染色体検査の注２に規定する施設基準に係る届出書添付書類
様式23の2 骨髄微小残存病変量の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の3 ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査血腫液瘍を細検胞体をと検す体るともすのるものの施設基準に係る届出書添付書類
様式23の4 遺が伝ん性ゲ疾ノ患ム療プ養ロ指フ導ァ管イ理リ料ンのグ注検５査の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の5 角膜ジストロフィー遺伝子検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の6 先天性代謝異常症検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の7 抗ア抗デアノデ随ノ伴随ウ伴イウルイスル血ス清９型型ｒ（ｈＡ７Ａ４Ｖ（９Ａ）Ａ抗Ｖ体ｒｈの施設基準に係る届出書添付書類
様式24の3 心臓超音波検査胎児心エコー法の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の4 人工膵臓検査及び人工膵臓療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の6 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出書添付書類
様式24の7 ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類
様式25の2 長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準に係る届出書添付書類
様式25の3 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）
様式26の2 光トポグラフィーの施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2 脳波検査判断料１の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2の2 終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）の
様式29の2 ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類
様式31 小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の2 内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の3 センチネルリンパ節生検（片側）の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の3の2 経頸静脈的肝生検の施設基準に係る届出書添付書類
様式31の4 前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）
様式35 遠隔画像診断（歯科診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
様式37 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準に係る届出書添付書類
様式37の2 血流予備量比コンピューター断層撮影解析の施設基準に係る届出書添付書類
様式38 ＣＴ透視下気管支鏡検査加算、冠動脈ＣＴ撮影加算、外傷全身ＣＴ加算、心臓ＭＲＩ撮影加算、乳房
様式38の1の3 精密触覚機能検査の施設基準の届出書添付書類
様式38の1の4 睡眠時歯科筋電図検査の施設基準の届出書添付書類
様式38の2 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式38の3 地域支援・外来医薬品供給対応体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式38の4 経気管支凍結生検法／壁側胸膜凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類
様式39の3 がん薬物療法体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の2 がん患者リハビリテーション料の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の3 認知症患者リハビリテーション料の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の4 胃胃瘻瘻造造設設術時嚥下機能評価加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の6 摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の6の2 摂食嚥下機能回復体制加算１又は３の施設基準に係る届出書添付書類
様式43の7 リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44 集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の4 歯科口腔リハビリテーション料２の施設基準届出書添付書類
様式44の5 通院・在宅精神療法の注４に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の5の2 通院・在宅精神療法の□注８（療養生活継続支援加算）
様式44の5の3 通院・在宅精神療法の注11（早期診療体制充実加算）
様式44の5の5 通院・在宅精神療法の注13に規定する施設基準に係る届出書添付書類
様式44の6 救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44の8 経頭蓋磁気刺激療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式46の3 治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式47 重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48 医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の2 手処術置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の6 硬膜外自家血注入の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の7 多血小板血漿処置の施設基準に係る届出書添付書類
様式49 エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の2 エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の3の2 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の3の3 難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に
様式49の3の4 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法の施設基準に
様式49の4 磁気による膀胱等刺激法の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の4の2 心不全に対する遠赤外線温熱療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の4の3 同種死体移植腎機械灌流保存の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の6 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）の施設基準に係る
様式49の7 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）従事者の名簿
様式49の8 手術用顕微鏡加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の10 ストーマ処置（ストーマ合併症加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式50 う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の2 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレーの施設基準に係る届出書添付書類
様式50の2の2 歯科技工士連携加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の3 有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２の
様式50の3の2 ３次元プリント有床義歯の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の4 皮膚悪性腫瘍切除術における皮膚悪性腫瘍センチネル
様式50の5の2 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨
様式50の5の3 処理骨再建加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の6 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）
様式50の6の2 人工関節置換術（人工肩関節置換術（腱移行を伴うもの）に限る。）
様式50の6の3 人工膝関節置換術（手術支援装置を用いるもの）に関する
様式50の7 椎間板内酵素注入療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式51の1の2 機能的定位脳手術（てんかんの場合）の施設基準に係る届出書添付書類
様式51の2 頭蓋内腫瘍摘出術における脳腫瘍覚醒下マッピング加算
様式51の3 頭蓋内腫瘍摘出術における原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算
様式54 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
様式54の2 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は
様式54の2の2 内皮移植加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式54の2の3 培養ヒト角膜内皮細胞移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式54の4 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））
様式54の4の2 経皮的選択的眼動脈注入術の施設基準に係る届出書添付書類
様式54の5 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）
様式54の7 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ｖ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下
様式54の8 緑内障手術（流出路再建術（眼内法））、緑内障手術（水晶体再建術併
様式56 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）及び
様式56の2 乳腺悪性腫瘍手術における乳癌センチネルリンパ節生検加算の
様式56の3 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）及
様式56の5 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの（内視鏡下によるもの
様式56の6 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を
様式56の7 上咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、中咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、下咽頭腫瘍摘
様式56の8 顎関節人工関節全置換術の施設基準に係る届出書添付書類
様式57の2 同種死体膵島移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式58の2 内視鏡下筋層切開術の施設基準に係る届出書添付書類
様式59の1の2 弁置換術（大動脈弁、僧帽弁及び中心線維体の再建を含むものに限る。）
様式59の2 経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁
様式59の2の2 経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）
様式59の3 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術の施設基準に係る届出書添付書類
様式59の3の2 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるものに限る））
様式59の4 経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション加算
様式60 経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
様式61 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
様式62 植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去
様式63 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能
様式64の2 小児補助人工心臓の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の3 植込型補助人工心臓（非拍動流型）（設置する場合）の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の3の2 骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の3の3 経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の4 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の4の2 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の5 ・腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術・腹腔鏡下小切開後腹膜
様式65の5の2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式65の5の3 腹膜切除を伴う多臓器合併切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式65の5の4 腹腔鏡下骨盤内臓全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式65の7 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うもの
様式65の8 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）
様式66の2 腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式67の2 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の
様式67の2の2 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式67の2の4 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式67の3 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出書添付書類
様式68の3 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
様式68の4 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式69の3 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式69の5 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式70 焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式71 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式71の1の2 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の
様式71の1の3 腹腔鏡下仙骨膣固定術の施設基準に係る届出書添付書類
様式71の1の4 腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式71の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式71の3 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る
様式71の5 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用い
様式71の6 子宮悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式73 輸血管理料、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準
様式73の3 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
様式73の4 内視鏡手術用支援機器加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式73の5 凍結保存同種組織加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式74 歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式74の3 広範囲顎骨支持型装置埋入手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式74の4 口腔粘膜血管腫凝固術の施設基準に係る届出書添付書類
様式75の4 吸入麻酔又は静脈麻酔による深鎮静（声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴わないもの）
様式75の5 歯科吸入麻酔又は歯科静脈麻酔（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式76の2 遠隔放射線治療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式77 高エネルギー放射線治療の乳癌に対する全乳房照射の場合（寡分割照射に係る
様式78 強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の施設基準に係る届出書添付書類
様式78の2 画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の
様式78の3 呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式79の1の3 粒子線治療適応判定加算及び粒子線治療医学管理加算の
様式79の2 保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類
様式80の2 病理診断管理加算１、病理診断管理加算２、悪性腫瘍病理組織標本加算、
様式87 「調剤基本料の注８の後発医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局に係る報告書」
様式87の2 調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の1 地域支援・医薬品供給対応体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の2 地域支援・医薬品供給対応体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の4 連携強化加算（調剤基本料）の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の5 在宅薬学総合体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の6 電子的調剤情報連携体制整備加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の3の7 バイオ後続品調剤体制加算に係る届出添付文書
様式87の5 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）の施設基準に係る
様式87の6 皮膚移植術（死体）の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の8 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の9 食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿
様式87の10 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び縦隔鏡下
様式87の10の3 心腫瘍摘出術（単独のもの（胸腔鏡下によるもの）に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用
様式87の12 経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の14 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））
様式87の15 バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の16 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の17 胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）
様式87の17の2 生体部分小腸移植術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の18 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の19 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式87の20 性同一性障害の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の20の2 医科点数表第２章第10部手術の通則の９（歯科点数表第２章第９部手術の通則７
様式87の21 コーディネート体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の22 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の23 遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行う手術の施設基準に係る
様式87の25 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に規定する施設基準に係る届出
様式87の26 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術
様式87の27 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）の施設
様式87の28 舌下神経電気刺激装置植込術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の29 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の30 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の31 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）
様式87の32 不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）
様式87の33 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の34 内視鏡的逆流防止粘膜切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の35 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の36 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
様式87の37 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の38 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）の施設基準に係る
様式87の39 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の
様式87の42 精巣内精子採取術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の43 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の44 体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の45 周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の46 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）
様式87の46の2 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療に係るものに限る。）
様式87の47 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の48 腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
様式87の49 耳管用補綴材挿入術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の50 角結膜悪性腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の51 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の53 骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基
様式87の54 人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）に関する
様式87の55 緊急穿頭血腫除去術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の59 肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る
様式87の60 胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の61 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準
様式87の62 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
様式87の63 腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）
様式87の65 女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリン
様式87の66 腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
様式87の67 外科医療確保特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式89 在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式90 服薬管理指導料の注１の施設基準に係る届出書添付書類
様式98 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注５
様式101 歯科技工所ベースアップ支援料の施設基準に係る届出書添付書類