Ｃ００２ 在宅時医学総合管理料（月１回）

通知

(１) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、在宅での療養を行ってい
る患者に対するかかりつけ医機能の確立及び在宅での療養の推進を図るものである。

(２) 在宅時医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者であって、通院困難な者
（(３)で規定する施設入居時等医学総合管理料の対象患者を除く。）に対して、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅時医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「Ａ００１」再診料の「注 12」地域包括診療加算又は区分番号「Ｂ００１－２－９」地域包括診療料が算定可能である。

(３) 施設入居時等医学総合管理料は、施設において療養を行っている次に掲げる患者であ
って、通院困難な者に対して個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「Ａ００１」再診料の「注 12」地域包括診療加算又は区分番号「Ｂ００１－２－９」地域包括診療料が算定可能である。なお、施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。

ア 次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者

(イ) 養護老人ホーム

(ロ) 軽費老人ホーム（「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」（平成 20 年
厚生労働省令第 107 号）附則第２条第１号に規定する軽費老人ホームＡ型に限る。）

(ハ) 特別養護老人ホーム

(ニ) 有料老人ホーム

(ホ) 高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成 13 年４月６日法律第 26 号）第５
条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅

(へ) 認知症対応型共同生活介護事業所

イ 次に掲げるいずれかのサービスを受けている患者

(イ) 短期入所生活介護

(ロ) 介護予防短期入所生活介護

(４) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、別に厚生労働大臣の定め
る施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関の保険医が、在宅療養計画に基づき診療を行った場合に月１回に限り算定する。特掲診療料の施設基準等別表第八の二に掲げる「別に厚生労働大臣が定める状態の患者」に対して、区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月２回以上算定した場合には「別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。同様に、区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月２回以上算定した場合には「月２回以上訪問診療を行っている場合」を、区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月１回算定した場合には「月１回訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。ここでいう単一建物診療患者の人数とは、当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険医療機関が区分番号「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は区分番号「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定する者（当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において算定するものを含む。）の人数をいう。なお、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所については、それぞれのユニットにおいて、施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を、単一建物診療患者の人数とみなすことができる。また、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、区分番号「Ａ０００」初診料又は区分番号「Ａ００１」再診料若しくは区分番号「Ａ００２」外来診療料及び第２章特掲診療料のみを算定した場合においては、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載し、区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を算定したものとみなすことができる。「１」及び「２」については、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、往診及び訪問看護により 24 時間対応できる体制を確保し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供している患者に限り、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院において算定し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、当該患者以外の患者に対し、継続して訪問した場合には、「３」を算定する。なお、「１」に規定する「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」とは、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の第９在宅療養支援診療所の施設基準の１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援診療所、第 14 の２在宅療養支援病院の施設基準の１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援病院である。また、「１のイ」に規定する「病床を有する場合」、「１のロ」に規定する「病床を有しない場合」とは、同通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の２の(１)及び(２)、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の２の(１)の規定による。

(５) 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族及びその看
護に当たる者等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載すること。

(６) 他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めること。

(７) 当該患者が診療科の異なる他の保険医療機関を受診する場合には、診療の状況を示す
文書を当該保険医療機関に交付する等十分な連携を図るよう努めること。

(８) 当該保険医療機関以外の保険医療機関が、当該患者に対して診療を行おうとする場合
には、当該患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関における在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定の有無を確認すること。

(９) 当該患者について在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料が算定され
ている月において、区分番号「Ｂ０００」特定疾患療養管理料、区分番号「Ｂ００１」の「４」小児特定疾患カウンセリング料、同区分番号の「５」小児科療養指導料、同区分番号の「６」てんかん指導料、同区分番号の「７」難病外来指導管理料、同区分番号の「８」皮膚科特定疾患指導管理料、同区分番号の「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料、同区分番号の「27」糖尿病透析予防指導管理料、区分番号「Ｂ００１－３」生活習慣病管理料、区分番号「Ｃ００７」の注３に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「Ｃ１０９」在宅寝たきり患者処置指導管理料、区分番号「Ｉ０１２－２」の注３に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「Ｊ０００」創傷処置、区分番号「Ｊ００１－７」爪甲除去、区分番号「Ｊ００１－８」穿刺排膿後薬液注入、区分番号「Ｊ０１８」喀痰吸引、区分番号「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰排出、区分番号「Ｊ０４３－３」ストーマ処置、区分番号「Ｊ０５３」皮膚科軟膏処置、区分番号「Ｊ０６０」膀胱洗浄、区分番号「Ｊ０６０－２」後部尿道洗浄、区分番号「Ｊ０６３」留置カテーテル設置、区分番号「Ｊ０６４」導尿、区分番号「Ｊ１１８」介達牽引、区分番号「Ｊ１１８－２」矯正固定、区分番号「Ｊ１１８－３」変形機械矯正術、区分番号「Ｊ１１９」消炎鎮痛等処置、区分番号「Ｊ１１９－２」腰部又は胸部固定帯固定、区分番号「Ｊ１１９－３」低出力レーザー照射、区分番号「Ｊ１１９－４」肛門処置及び区分番号「Ｊ１２０」鼻腔栄養は所定点数に含まれ、別に算定できない。なお、在宅での総合的な医学管理に当たって必要な薬剤（投薬に係るものを除く。）及び特定保険医療材料については、第３節薬剤料及び第４節特定保険医療材料料において算定することができる。

(10) 当該点数を算定した月において、当該点数を算定する保険医療機関の外来を受診した
場合においても第５部投薬の費用は算定できない。

(11) １つの患家に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の対象となる同
居する同一世帯の患者が２人以上いる場合の在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、患者ごとに「単一建物診療患者が１人の場合」を算定すること。また、在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満であって、当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者が２人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療患者が１人の場合」を算定すること。

(12) 同一月内において院外処方箋を交付した訪問診療と院外処方箋を交付しない訪問診療
とが行われた場合は、在宅時医学総合管理料の「注２」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注２」に係る加算は算定できない。

(13) 投与期間が 30 日を超える薬剤を含む院外処方箋を交付した場合は、その投与期間に係
る在宅時医学総合管理料の「注２」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注２」に係る加算は算定できない。

(14) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、当該患者に対して主とし
て診療を行っている保険医が属する１つの保険医療機関において算定するものであること。

(15) 区分番号「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料を算定した日の属する月にあっては、
在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は算定できないものであること。

(16) 在宅時医学総合管理料の「注４」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定
により準用する在宅時医学総合管理料の「注４」に規定する在宅移行早期加算は、退院後に在宅において療養を始めた患者であって、訪問診療を行うものに対し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定開始月から３月を限度として、１月１回に限り所定点数に加算する。

(17) 在宅移行早期加算は、退院から１年を経過した患者に対しては算定できない。ただし、
在宅移行早期加算を既に算定した患者が再度入院し、その後退院した場合にあっては、新たに３月を限度として、月１回に限り所定点数に加算できるものとする。

(18) 在宅時医学総合管理料の「注５」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定に
より準用する在宅時医学総合管理料の「注５」に係る加算は、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の三に掲げる患者に対し、月４回以上の往診又は訪問診療を行い、必要な医学管理を行っている場合に頻回訪問加算として算定する。

(19) 別に厚生労働大臣が定める状態等のうち、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の三
第三号に掲げる「高度な指導管理を必要とするもの」とは、別表第三の一の三第二号の(１)に掲げる指導管理を２つ以上行っているものをいう。

(20) 在宅時医学総合管理料の「注９」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定に
より準用する在宅時医学総合管理料の「注９」に規定する継続診療加算は、在宅療養支援診療所以外の診療所が、当該診療所の外来を４回以上受診した後に訪問診療に移行した患者に対して、以下の全ての要件を満たして訪問診療を実施した場合に算定する。継続診療加算を算定して訪問診療及び医学管理を行う月のみ以下の体制を確保すればよく、地域医師会等の協力を得てア又はイに規定する体制を確保することでも差し支えない。

ア 当該医療機関単独又は連携する他の医療機関の協力により、24 時間の往診体制及び
24時間の連絡体制を有していること。

イ 訪問看護が必要な患者に対し、当該保険医療機関、連携する他の医療機関又は連携す
る訪問看護ステーションが訪問看護を提供する体制を確保していること。

ウ 当該医療機関又は連携する医療機関の連絡担当者の氏名、診療時間内及び診療時間外
の連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等並びに往診担当医の氏名等について、患者又は患者の家族に文書により提供し、説明していること。

(21) (20)のアに掲げる連携する他の医療機関が訪問診療を行った場合には、当該他の医療機
関では、在宅時医学総合管理料は算定できない。また、当該他の医療機関が、患家を訪問して診療を行った場合には、区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)は算定できず、区分番号「Ｃ０００」往診料を算定すること。また、訪問看護が必要な患者については、当該患者の訪問看護を提供する訪問看護ステーション等に対し、当該他の医療機関の医師による指示についても適切に対応するよう、連携を図ること。

(22) 在宅時医学総合管理料の「注10」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定に
より準用する在宅時医学総合管理料の「注 10」に規定する包括的支援加算は、特掲診療料の施設基準等別表八の三に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合に算定する。当該状態については、以下のとおりとし、いずれの状態に該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

ア 「要介護二以上の状態又はこれに準ずる状態」とは、介護保険法第７条に規定する要
介護状態区分における要介護２、要介護３、要介護４若しくは要介護５である状態又は障害者総合支援法における障害支援区分において障害支援区分２以上と認定されている状態をいう。

イ 「日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さのために、介護を必
要とする認知症の状態」とは、医師が「認知症高齢者の日常生活自立度」におけるランクⅡｂ以上と診断した状態をいう。

ウ 「頻回の訪問看護を受けている状態」とは、週１回以上訪問看護を受けている状態を
いう。

エ 「訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態」とは、訪問診療又は訪問看
護において、注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ワからヨまで及びレからマまでに規定する処置を除く。）を受けている状態をいう。

オ 「介護保険法第八条第十一項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居
し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態」とは、特定施設、認知症対応型共同生活介護事業所、特別養護老人ホーム、障害者総合支援法第５条第 11 項に規定する障害者支援施設等に入居又は入所する患者であって、医師による文書での指示を受け、当該施設に配置された看護職員による注射又は処置を受けている状態をいう。処置の範囲はエの例による。

カ 「その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必
要とする状態」とは、以下のいずれかに該当する患者の状態をいう。

(イ) 脳性麻痺、先天性心疾患、ネフローゼ症候群、ダウン症等の染色体異常、川崎病
で冠動脈瘤のあるもの、脂質代謝障害、腎炎、溶血性貧血、再生不良性貧血、血友病、及び血小板減少性紫斑病、先天性股関節脱臼、内反足、二分脊椎、骨系統疾患、先天性四肢欠損、分娩麻痺、先天性多発関節拘縮症、児童福祉法第６条の２第１項に規定する小児慢性特定疾病（同条第２項に規定する小児慢性特定疾病医療支援の対象に相当する状態のものに限る。）及び同法第 56 条の６第２項に規定する障害児に該当する状態である15歳未満の患者

(ロ) 出生時の体重が1,500ｇ未満であった１歳未満の患者

(ハ) 「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが 10 以上
である患者

(ニ) 訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、
家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ワからケに規定する処置をいう。）を行っている患者

(23) 算定対象となる患者が入居又は入所する施設と特別の関係にある保険医療機関におい
ても、算定できる。

(24) 「３」について、主として往診又は訪問診療を実施する診療所で算定する場合は、そ
れぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。

(25) 悪性腫瘍と診断された患者については、医学的に末期であると判断した段階で、当該
患者のケアマネジメントを担当する居宅介護支援専門員に対し、予後及び今後想定される病状の変化、病状の変化に合わせて必要となるサービス等について、適時情報提供すること。

(26) 在宅時医学総合管理料の「注 11」について、当該医療機関において、区分番号「Ｉ０
０２」通院・在宅精神療法及び区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」を算定している場合には、在宅時医学総合管理料は算定できない。また、施設入居時等医学総合管理料の「注４」について、当該医療機関において、区分番号「Ｉ００２」通院・在宅精神療法及び区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を算定している場合には、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。ただし、特掲診療料の施設基準等別表第八の四に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合にはこの限りでない。当該別表第八の四に規定する状態のうち、別表第八の二に掲げる状態以外の状態については、以下のとおりとする。

ア 「要介護二以上の状態又はこれに準ずる状態」とは、介護保険法第7条に規定する要
介護状態区分における要介護２、要介護３、要介護４若しくは要介護５である状態又は身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第４条に規定する身体障害者であって、障害者総合支援法第４条第４項に規定する障害支援区分において障害支援区分２、障害支援区分３、障害支援区分４若しくは障害支援区分５である状態をいう。

イ 「訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態」及び「介護保険法第八条第
十一項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態」については、それぞれ(22)のエ及びオの例によること。

ウ 「がんに対し治療を受けている状態」及び「精神疾患以外の疾患の治療のために訪問
診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態」は、それぞれ悪性腫瘍と診断された患者であって、悪性腫瘍に対する治療（緩和ケアを含む。）を行っている状態及び(22)のカに該当する状態をいう。

(27) 在宅時医学総合管理料の「注 12」に規定するオンライン在宅管理料を算定する場合に
は、以下の要件を満たすこと。

ア オンライン在宅管理料は、対面診療の原則のもとで、訪問診療とオンライン診療を組
み合わせた在宅診療計画を作成し、当該計画に基づいて、オンライン診療による計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものであり、月１回以上の訪問診療を行っている場合であって、訪問診療を実施した日以外の日にオンライン診療による医学管理を実施した場合に算定できる。なお、当該計画に基づかない他の傷病に対する診療は、対面診療で行うことが原則であり、オンライン在宅管理料は算定できない。

イ オンライン診療は、アの計画に基づき、訪問診療とオンライン診療を組み合わせた医
学管理のもとで実施すること。

ウ オンライン在宅管理料が算定可能な患者は、在宅時医学総合管理料の算定対象となる
患者であって、在宅時医学総合管理料を初めて算定した月から３月以上経過し、かつオンライン診療を実施しようとする月の直近３月の間、オンライン診療を行う医師と同一の医師により、毎月訪問診療を行っているものに限る。

エ 患者の同意を得た上で、訪問診療とオンライン診療を組み合わせた在宅診療計画を作
成する。当該計画の中には、患者の急変時における対応等も記載する。

オ 当該計画に沿って、オンライン診療による計画的な療養上の医学管理を行った際には、
当該管理の内容、当該管理に係るオンライン診療を行った日、診察時間等の要点を診療録に記載すること。

カ オンライン診療による計画的な療養上の医学管理を行う医師は、在宅時医学総合管理
料を算定する際に診療を行う医師と同一のものに限る。ただし、在宅診療を行う医師が、同一の保険医療機関に所属する５人以下のチームで診療を行っている場合であって、あらかじめ診療を行う医師について在宅診療計画に記載し、複数医師が診療を行うことについて患者の同意を得ている場合に限り、事前の対面診療を行っていない医師がオンライン診療による医学管理を行っても差し支えない。

キ オンライン診療を行う際には、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る
指針に沿って診察を行う。

ク オンライン診療による計画的な療養上の医学管理は、当該保険医療機関内において行
う。

ケ 同一の患者について、オンライン診療による医学管理を実施した日に訪問診療等のう
ちいずれか１つを算定した場合は、オンライン在宅管理料は算定できない。

コ 当該管理料を算定する場合、オンライン診療を受ける患者は、当該患者の自宅におい
てオンライン診療を受ける必要がある。また、複数の患者に対して同時にオンライン診療を行った場合、当該管理料は算定できない。

サ 当該診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接
関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。

シ オンライン在宅管理料を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に、在宅時医学総
合管理料の算定を開始した年月日を記載すること。